Pre Iscrizione Sindacato Medici Italiani – SMI – Sindacato Medici Italiani

Via Sambucuccio d’Alando 9 00162 Roma

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Sindacato dei Medici Italiani

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– Passo 1 di 4

Sezione A) Riferimento Stato Professionale

Stato Professionale *

Regione *

Settore *

Tipologia Azienda – Dirigenza *

Ospedale – Territorio *

Ospedale *

Azienda *

Azienda / Distretto *

Regione *

Centro Medico Legale INPS *

Eventuale Specializzazione In:

Indirizzo *

Cap *

Città *

Provincia *

Previdenza *

Sezione B) Dati Anagrafici

Io Sottoscritto *

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Provincia: *

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Indirizzo di Residenza (A questo Indirizzo Verrà Spedita la Tessera SMI Servizi) *

Cap: *

Provincia Residenza: *

Recapito Telefonico:

Recapito Cellulare: *

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Sezione C) Tipologia di Contratto

Sezione C) Allegare Copia Documento di Identità

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Sezione D) Autorizzazione Privacy e Firma

Sezione D) Autorizzazione Versamento in Favore dello SMI

Spett.le Banca *

Agenzia Sede *

Indirizzo Agenzia *

Cap *

Città *

Provincia *

Conto Corrente Numero *

Intestato a: *

Accesso ai Servizi ed alle Convenzioni previste dalla Tessera "SMI Servizi" *

Dichiaro di prestare il consenso alla sottoscrizione della tessera “SMI Servizi” per poter avere accesso ai Servizi ed alle Convezioni previste per gli iscritti al costo di Euro 10,00 Una Tantum da saldare a mezzo Bonifico Bancario sul c/c Poste Italiane con cod. IBAN IT31C0760103800000067373548 intestato a: Sindacato Medici Italiani oppure tramite pagamento elettronico Paypal con modalità che verranno comunicate dopo la convalida dell’iscrizione.

Autorizzazione Versamento in Favore dello SMI *

Chiedo alla suddetta banca di effettuare per mio conto la seguente disposizione di pagamento permanente in favore di S.M.I., Sindacato dei Medici Italiani, Via Livorno, 36 00162 Roma, a mezzo Bonifico Bancario sul c/c Poste Italiane con cod. IBAN IT31C0760103800000067373548 intestato a: Sindacato Medici Italiani, secondo la seguente modalità (indicare di seguito la forma di pagamento preferita):

Scelta della Forma di Pagamento *

Versamento MENSILE a mezzo bonifico permanente di € 25,00 a partire dalla data di sottoscrizione fino a revoca, quali quote associative
Versamento ANNUALE entro 31 marzo di ogni anno di € 300,00 fino a revoca, quali quote associative

Scelta della Forma di Pagamento *

Versamento MENSILE a mezzo bonifico permanente di € 10,00 a partire dalla data di sottoscrizione fino a revoca, quali quote associative
Versamento ANNUALE entro 31 marzo di ogni anno di € 120,00 fino a revoca, quali quote associative

Autorizzo *

L’Amministrazione ad effettuare una trattenuta sulla mia retribuzione mensile in favore del Sindacato dei Medici Italiani, IBAN IT57A0200841160000400075597 – Unicredit Banca, secondo le seguenti modalità:

Autorizzo *

L’Amministrazione ad effettuare una trattenuta sulla mia retribuzione mensile in favore del Sindacato dei Medici Italiani, IBAN IT44B0200841160000021025899 – Unicredit Banca, intestato a FVM Medici Sezione SMI secondo le seguenti modalità:

Importo Trattenuta – Mensile *

Euro 25,00

Importo Trattenuta – Annuale *

Euro 55,00

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Dichiaro di prestare il consenso al trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 (GDPR) e art. 13 del D.lgs 196/2003 e s.m.i..

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